Questionnaire médical

Champ requis
Pour vous recevoir et vous traiter au mieux, merci de remplir votre questionnaire médical.
Nom
Prénom
Adresse complète
Téléphone portable
Email
Profession
Date de naissance
Poids
Tension artérielle normale ?
Nom et prénom du médecin traitant
Son n° de tel
Nom du spécialiste (le cas échéant)
Son n° de tel
Êtes-vous en bonne santé générale ?
Avez-eu une de ces maladies ?














Si oui, donnez des précisions.
Prenez-vous des médécaments régulièrement ?
Si oui, lesquels ? (Pensez à l'ordonnance du médecin)
Avez-vous pris des antibiotique durant les 4 dernières semaines ?
Si oui, lesquels ?
Avez-vous pris des anti-inflammatoires durant les 4 dernières semaines ?
Si oui, lesquels ?
Avez-vous des allergies ?
Si oui, lesquelles ?
Êtes-vous fumeur ?
Avez-vous déjà eu des pertes de connaissance ?
Avez-vous déjà eu un saignement prolongé, par exemple après une extraction dentaire ?
Êtes-vous sujet aux ecchymoses ?
Êtes-vous enceinte ?
Si oui, depuis combien de temps ?
Avez-vous d'autres informations médicales à communiquer ?
Si oui, lesquelles ?
Comment avez-vous connu le cabinet ? Avez-vous été adressé ? Merci de préciser.
Quel est le motif de la consultation (douleur, contrôle, inconfort masticatoire, esthétique...) ?
Y a-t-il un point particulier sur lequel nous devons porter notre attention ?
Recopiez le code suivant (*) : 95DF2A



 


Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

Le site du cabinet dentaire a été réalisé par Webdentiste.fr