Cabinet dentaire du Dr PELERIN

1 chemin de la croisette 95650 BOISSY-l'Aillerie

+33 1 34 42 11 33

Questionnaire médical

Nom

Prénom

Adresse complète

Téléphone portable

Profession

Date de naissance

Poids

Tension artérielle normale ?

Nom et prénom du médecin traitant

Son n° de tel

Êtes-vous en bonne santé générale ?

Avez-eu une de ces maladies ?

Si oui, donnez des précisions.

Prenez-vous des médécaments régulièrement ?

Si oui, lesquels ? (Pensez à l'ordonnance du médecin)

Avez-vous pris des antibiotique durant les 4 dernières semaines ?

Si oui, lesquels ?

Avez-vous des allergies ?

Si oui, lesquelles ?

Êtes-vous fumeur ?

Avez-vous déjà eu des pertes de connaissance ?

Avez-vous déjà eu un saignement prolongé, par exemple après une extraction dentaire ?

Êtes-vous sujet aux ecchymoses ?

Êtes-vous enceinte ?

Si oui, depuis combien de temps ?

Avez-vous d'autres informations médicales à communiquer ?

Si oui, lesquelles ?

Comment avez-vous connu le cabinet ? Avez-vous été adressé ? Merci de préciser.

Quel est le motif de la consultation (douleur, contrôle, inconfort masticatoire, esthétique...) ?

Y a-t-il un point particulier sur lequel nous devons porter notre attention ?